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POINT DE VUE DE PSYCHOTHERAPEUTES, MEMBRES DE LA CIPPA

mercredi 3 juin 2009, par Michel Balat

POINT DE VUE DE PSYCHOTHERAPEUTES, MEMBRES DE LA CIPPA CONCERNANT LA COMPREHENSION DE LA TECHNIQUE DU PACKING

Les controverses, parfois passionnelles, au sujet de cette technique viennent d’une méconnaissance de beaucoup de parents et de professionnels concernant le mal-être corporel de la plupart des sujets avec autisme et pouvant être très intense chez certains. L’expression de ce mal être appartient au domaine de ce que le Pr J.C. Ameisen, dans la réponse du Comité d’éthique à la saisine de 2004 et dans l’Avis 102, appelle le « la vie intérieure des personnes atteintes du syndrome autistique ». C’est précisément le travail des psychanalystes de s’approcher le plus possible de cette vie intérieure ; c’est notre pierre à l’édifice. Les témoignages d’adultes autistes évoqués par J. C. Ameisen rejoignent ce que les enfants peuvent aussi nous faire comprendre dans les séances de thérapie, analytique où ils sont en expression libre, ou psychomotrice, la psychomotricité s’occupant plus particulièrement des constructions corps/espace.
Ce mal être corporel ainsi que les angoisses spatiales qui lui sont liées (tomber, être englouti, se répandre) nous permettent de comprendre les stéréotypies que par contre beaucoup s’accordent, et bien en dehors du courant psychodynamique, à reconnaître, comme une manière de s’auto-stimuler pour « se sentir ». Tous ceux qui formulent les choses en ces termes reconnaissent donc implicitement. ce mal-être Une grande partie des travaux psychanalytiques des trois dernières décennies concernent les approfondissements de ces aspects du handicap autistique gênant beaucoup les apprentissages quand une grande partie de l’énergie et de l’attention est mobilisée pour se tenir à défaut d’auto contenance.
En effet, les enfants nous précisent qu’il faut ce faire ou se refaire un sentiment d’enveloppe et d’unité corporelle autour des grandes articulations (axe vertébral) et périphériques, correspondant à ce que le langage populaire appelle ‘être dans sa peau’. Ils théâtralisent eux-mêmes que pour se faire, il faut rassembler le tactile, le sonore dans la communication pénétrante du regard. On peut aussi formuler les choses en termes de structuration de base de l’image du corps au sens du ‘moi corporel’. Du point de vue développemental, cette structuration se fait dans la première année de la vie notamment par l’organisation des sensorialités dans la communication émotionnelle avec forte participation du jeu du regard, domaines particulièrement troublés dans l’autisme.
Il y a une bonne convergence entre les travaux des psychanalystes se trouvant en position de recueillir beaucoup de détails sur les anomalies sensorielles des enfants, ainsi que sur leurs dysrégulations émotionnelles et d’autre part les travaux de psychologie développementale, les recherches cognitivistes et neurophysiologiques concernant ces mêmes domaines. Dans les définitions de l’autisme, le consensus se déplace de la formulation trouble cognitif à la formulation ‘trouble cognitivo émotionnel’.
N’y a-t-il pas intérêt à combiner les approches et à dialoguer sur le plan théorique en liaison avec les recherches de la neurophysiologie et notamment celles concernant les connectivités neuronales, et la biochimie du cerveau ? C’est cela que Pierre Delion propose d’appeler la « pédopsychiatrie intégrative ».

Dans le courant psychodynamique, nous obtenons des améliorations :

• dans les thérapies psychanalytiques, individuelles ou groupales, en rassemblant les expressions et démonstrations spontanées des enfants souvent en langage préverbal et en communiquant avec empathie verbalement et gestuellement notre décryptage de leur langage et notre compréhension ; les enfants nous témoignent que cela leur fabrique du ‘tout autour’, c’est-à-dire de ‘l’enveloppe’, de ‘la peau’ et/ou de meilleures articulations corporelles. Les enfants pouvant bénéficier de ces séances savent eux-mêmes trouver dans le décor les appuis sensorielles pour les rassembler dans la communication du regard, et en élaborer des représentations, éventuellement modelées, dessinées, théâtralisées dans le jeu symbolique avec les objets abstraits ou figurés
• dans le packing, réservé aux cas très graves, la proposition est de ressaisir le sensoriel fortement au niveau du tactile de la peau qui ne se sent pas ou très mal et à reprendre cette sensorialité dans la communication. Certains enfants montrent eux-mêmes spontanément une quête des éléments de la technique, cherchant à s’envelopper, se serrer très fort, trouver des surfaces froides pour s’y coller le maximum de peau, se tremper partiellement ou totalement dans l’eau froide dont l’un des effets thérapeutiques est sans doute de saisir la peau par serrage. Le froid n’est donc pas choc douloureux et l’enveloppement n’est pas contention contraignante, mais soulageante et apaisante. Le deuxième élément important du côté sensoriel bien signalé par P. Delion, est le réchauffement rapide, le tout inséré dans la communication par la voix exprimant l’empathie, et les paroles donnant la compréhension au plus près des expressions de l’enfant.
• Dans les thérapies psychomotrices, les propositions de jeux moteurs, de jeux d’échanges, d’explorations de l’espace et des objets sont très attentives au registre de ces troubles sensoriels et d’organisation corporelle et spatiale.
Les aides à la communication, les propositions éducatives et instructives plus structurées ne peuvent que bénéficier du fait du travail fait dans ces thérapies qui elles-mêmes n’ont de sens que si elles s’insèrent dans une prise en charge complète.

L’esprit de la CIPPA est ainsi d’avancer à réaliser et à perfectionner les articulations entre les approches éducatives, instructives et thérapeutiques, ainsi que le travail et les recherches qui se font dans la famille. En effet, contrairement à ce qui se passe habituellement dans les thérapies analytiques proposées aux enfants souffrant de troubles névrotiques, d’anxiété ou de dépression où le thérapeute reste réservé et un peu à l’écart des autres intervenants dans l’éducation et l’instruction de l’enfant, dans les troubles graves et particulièrement dans l’autisme où nous avons eu à décrypter le langage préverbal, le thérapeute doit communiquer aux parents et aux professionnels les éléments de compréhension qu’il possède dans un échange régulier d’observations partagées. Il peut ainsi valider ou permettre certaines interprétations parentales ou professionnelles assorties de réassurances qui peuvent être trouvées spontanément dans la vie quotidienne comme auprès des bébés et des très jeunes enfants, mais qui sont souvent indisponibles en raison de la dysharmonie du développement que présentent les enfants ; par exemple les agrippements, collages corporels ou tensions musculaires extrêmes peuvent être comprises comme réactions au vécu de chute souvent mis en scène dans les manipulations d’objet « T’agrippe pas comme ça, tu vas pas tomber, je suis là… » disent les parents.. Or, nous apprenons qu’un des facteurs de la communication participant à la fabrication du sentiment d’enveloppe est la réponse compréhensive au plus près de ce que vit l’enfant.

Nous appelons donc, non seulement autour du problème du packing, mais autour de la conception globale de la prise en charge de l’autisme, au renforcement du dialogue afin de réduire les clivages fortement induits par la nature même des troubles autistiques, leur gravité, et sans doute par leur part encore incomplètement connaissable suscitant divergences et conflits.

Messages

  • Vous parlez de manque de connaissance, informez-nous donc au sujet des nombreuses études portant sur les différents outils et méthodes réalisées outre-atlantique depuis des décennies : que nous apprennent-elles ?
    Je vous laisse le soin de décider de me répondre, ou d’éluder les faits, cela m’est égal. Simplement je vous mets en garde contre une grave tendance propre à la psychanalyse : la théorisation et les interprétations allant dans ce sens. La pratique clinique se doit d’être rigoureusement conduite, et doit se baser sur les meilleurs outils disponibles, adaptés au cas particulier du patient. Les pratiques se doivent d’être évoluées avant d’être utilisées, les patients doivent avoir le choix entre les méthodes validées, et le corpus théorique et les applications se doivent d’être à jour des dernières avancées. C’est simple.

    • Dans votre admiration pour ce qui vient d’outre-atlantique, vous faites certainement référence aux "Evidence-Based-Médicine" (EBM)effectivement très en vogue aux Etats Unis. A ce propos, je vous conseille ce lire l’article de Jean Jacques LOTTIN sur le site "Serpsy" sur les EBM (rubrique "billet d’humeur", article paru en 2007).
      Simple extait de ce texte, l’interwiew du Pr Nacy ANDREASEN qui a contribué au DSM (et qu’elle réfute aujourd’hui) : « un jour, au XXIe siècle, lorsque le génome et le cerveau humains auront été complètement cartographiés, peut-être sera-t-il nécessaire de mettre en place un plan Marshall inversé pour que les européens sauvent la science américaine ».« Il faut donc revenir au point fondamental que chaque individu malade dans sa singularité devrait constituer le centre de la pratique clinique. J’aime la psychiatrie, parce que c’est la seule spécialité qui mette l’accent sur la compréhension de l’individu humain dans le contexte singulier d’un environnement et d’une histoire personnelle »
      Autre extrait : "Dans cet esprit, il est riche de lire l’opinion (envieuse et étonnée) que se font certains américains sur « La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en France » signée par J.M. Maldonado-Duran de l’Association du Kansas de santé mentale infantile. Ils constatent que la pratique française a échappé à l’EBMisation et à l’homogénéisation, et s’étonnent (l’Europe est vraiment pour eux un autre univers) que « la pédopsychiatrie en France puisse maintenir « le luxe » que représente le respect de l’individu, de la famille, du contexte social, du droit à la santé, de l’engagement à prendre socialement en charge les plus vulnérables. Peut-être est-ce une spécificité culturelle de la France ? »
      Bonne lecture !

    • Non, les études d’évaluation ne sont heureusement pas uniquement faites aux US. Je crois, à ce sujet, qu’un certain Mr Delion est en train d’en effectuer une concernant une certaine pratique, le packing, non ?
      Bon, vous lui parlerez donc de vos idées concernant ce genre d’études ? Non ? tiens, pourquoi ?
      C’est bien ce que je pensais.

    • L’étude que Pierre Delion met en oeuvre n’a pas pour objectif de s’inscrire dans la logique des "EBM" ce qui serait d’ailleurs totalement à contre-sens de ce qu’il défend en matière de soins.
      Mais peut-être n’avez-vous pas lu l’article que je vous conseillais de lire sur ce que sont réellement les "Evidence-Based Médicine" ?
      J’en ai bien sûr déjà parlé avec mon ami Pierre Delion et nous ne manquerons pas de poursuivre, dès que nous nous reverrons, cette passionnante concersation !

    • Juste une petite question : en fait c’est la technique du "packing" que vous trouvez néfaste pour nos enfants autistes ou la personne du Professeur DELION ? apparemment, ce Monsieur doit avoir bon dos car peut importe qui dit, qui fait, qui écrit, en fait le fil conducteur revient toujours à la base : Le Professeur DELION, non ? Voyez comme c’est désagréable pour l’autre de poser les questions et d’avancer les réponses. Dites moi, l’avez vous simplement rencontrer ce Monsieur, l’avez vous observé quand il rencontre les familles et leur enfant autiste ? Connaissez vous l’ampleur de son humanisme quand il voit émerger "l’affectif" entre un enfant autiste et ses proches ? non ? alors de grâce, donnez votre opinion mais cessez ces attaques continuelles qui ne contribuent en rien à améliorer la condition de nos malades ! J’ai rencontré , grand merci pour mon enfant, le Professeur DELION ; j’ai rencontré les équipes qui travaillent en collaboration avec lui et le Docteur LENFANT ; croyez moi c’est une chance qui nous a été donnée de faire cette rencontre car nous allons beaucoup mieux depuis.
      Je nai pas envie d’aller Outre-Atlantique pour voir les méthodes utilisées ; je veux, juste, avoir la possibilité de choisir, de prendre la main de mon fils et d’aller à la rencontre de ce soin qui lui permet tant de bien être, d’aller à la rencontre de personnes qui lui ont redonné une certaine dignité humaine.
      Il n’est plus temps de faire le procès de quiconque, seul le bien être de nos enfants est important ; que chacun prenne sa voie en son âme et conscience , sans attaque personnelle, dans le respect de la dignité humaine et dans l’humilité que chacun se doit de développer en lui pour permettre à l’autre d’avancer sur le chemin de vie qui lui est offert

    • Vous excuserez mon ton un tant soi peu ironique, mais je ne crois pas que vous soyez animé du moindre soupçon d’ouverture vers ceux qui ne partagent pas votre idéologie.

      Vous confondez Evidence (résultats d’études) et Pratique. Une pratique peut-être basée sur l’évidence, l’expérience ou l’astrologie si vous voulez. Une étude reste une étude. Quand à ma connaissance de l’EBM, elle se limite modestement à ma participation à des revues d’études scientifiques en milieu paramédical.
      Revenant à vos contributions et vos essais littéraires : votre méconnaissance du sujet vous empêche d’argumenter de façon crédible mais je veux bien (quand même) vous donner un tip : faites une recherche sur EBM versus Practice-based, le débat en deviendra peut-être plus appréciable du point de vue informatif.

      Ceci dit, cela ne modifie en rien ce que j’ai dit plus haut, ce que d’ailleurs tous les professionnels se doivent de savoir.

    • Personnellement je n’ai rien contre Mr Delion personnellement. En revanche, comme Autisme France et Léa pour Samy, je récuse la technique du packing, qui est employée à tort et à travers partout en France en hopital de jour et même en structure médico sociale (CMP ou Sessad), sur des enfants atteints de TEDs, même pas trop sévère, même en l’absence d’auto mutilation, sans protocole clair, sans contrôle, sans rien...

      Donc je me range à la position exprimée par Mme la sécrétaire d’état Valérie Létard lors de son récent discour à l’occasion de l’anniversaire du Plan Autisme :
      http://gouvactu.adminet.fr/visite-de-l-ime-notre-ecole-.-bilan-d-etape-du-plan-autisme-2008-2010.-discours-de-valerie-letard.-28-mai-2009-synd0086493.html

      « C’est dans le cadre de cette réflexion sur les pratiques que s’inscrit la réflexion du Gouvernement concernant l’encadrement de la méthode dite du « packing », dénoncée par plusieurs associations.

      Cette technique est employée, par certains médecins, comme traitement de dernier recours pour des enfants ou adultes autistes présentant des troubles sévères du comportement, pour réduire le recours aux psychotropes. Elle n’a pas fait à ce jour l’objet d’une validation scientifique et c’est pour l’évaluer scientifiquement qu’une étude dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) est actuellement en cours.

      Je veux être claire : qui dit protocole de recherche dit respect d’un certain nombre de règles : information précise des parents ou des représentants légaux et accord exprès de ceux-ci. Et le recours à cette technique devrait rester strictement limité à ce protocole, tant que l’évaluation de ses bénéfices et de ses risques n’aura pas été réalisée.

      Ainsi, tout recours en dehors de ce cadre, notamment en cas d’absence d’accord formel des parents, peut légitimement donner lieu à un signalement, en vue d’une enquête DDASS, et même à un signalement judiciaire, en cas de soupçon de maltraitance.
      Ma collègue Roselyne Bachelot va d’ailleurs saisir la commission « sécurité des patients » du Haut conseil de santé publique afin d’évaluer l’existence réelle ou supposée de maltraitance liée au packing, en prenant en compte la notion bénéfice/risque pour les enfants concernés.

      Des instructions vont également être données aux DDASS en vue d’une vigilance particulière à ce type de pratiques en établissements médico-sociaux où cette méthode n’a pas à être employée.

      En effet, si le Gouvernement a souhaité ouvrir le champ des prises en charge de l’autisme, il ne saurait être question de laisser se développer des pratiques contraires à l’intérêt et au bien-être des personnes concernées. »